Inschrijven

Wilt u patiënt worden bij onze tandartspraktijk? U bent van harte welkom. Een eerste afspraak kunnen wij u meestal 1 tot 2 weken aanbieden. Heeft u acute pijn-klachten en u bent geen patiënt bij ons, dan verwijzen wij u naar de dienstdoende tandarts in de regio Oosterhout (zie spoed).

Persoonsgegevens




(aub. vermelden bij kinderen)

Bijvoorbeeld 18 oktober 2002


Adresgegevens









Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.



Bijvoorbeeld 18 oktober 2012



* Verplicht veld
Websiteinstellingen
Verberg
Verberg
Verberg
Verberg
Verberg
Verberg